Sepsání porodopisu

ZMĚNY OD ŘÍJNA

Sepisování porodopisů: ÚTERÝ od 8:00 do 15:00

ČTVRTEK od 13:00 do 18:00

Objednání na tel.: 416 723 816

Sepsání porodopisu

Umístění: pavilon E, 1. podlaží – zasedací místnost
Od kdy: od 32. týdne těhotenství
Sepisování: osobně či online formulář

Informace o pracovišti

Plánujeme online sepisování porodopisů cestou webové kamery.

Co s sebou:

občanský průkaz
průkaz těhotné
dotazník k sepsání porodopisu
poučení osoby blízké u porodu
u neoddaných rodičů je možné přinést i potvrzení z matriky o příjmení dítěte

Dotazník k sepsání porodopisu

Elektronické sepsání (registrace) k porodu

Sepisování porodopisů: je možno od 32. týdne těhotenství ve 2. NP budovy E (vpravo). K sepsání porodopisu potřebujete těhotenskou legitimaci, vyplněný dotazník a u neoddaných rodičů potvrzení z matriky o příjmení dítěte.
UPOZORŇUJEME, i když porodopis sepíšete online, musíte alespoň jedenkrát navštívit těhotenskou poradnu (check in).

NASTÁVAJÍCÍ MAMINKA: Jméno, příjmení, titul:

Rodné příjmení

Rodinný stav

Rodné číslo

Zdravotní pojišťovna

Datum narození

Místo narození (konkrétní, např. Praha 9, Praha Vysočany apod.)

Adresa trvalého bydliště

Adresa přechodného bydliště

Kontakt (telefonní číslo)

Průkaz totožnosti+jeho číslo

Státní občanství

Zaměstnavatel

Povolání

Nejvyšší dosažené vzdělaní: 1-základní, 2-vyučena, 3-maturita, 4-vysokoškolské

Heslo pro komunikaci

ADRESY: Adresa příbuzného (partner, manžel, matka)

Adresa gynekologa

Datum narození

Obvodní lékař

Zaměstnavatel

OTEC: Otec dítěte

Rodné číslo

Datum narození

Místo narození

Kontakt (telefonní číslo)

Adresa trvalého bydliště

Státní občanství

Povolání

Nejvyšší dosažené vzdělaní: 1-základní, 2-vyučena, 3-maturita, 4-vysokoškolské

Datum sňatku

ANAMNÉZA OTCE: Rodinná anamnéza (rodiče, prarodiče, sourozenci) - nádory, vysoký krevní tlak, cukrovka, epilepsie, srdeční onemocnění, vrozené vývojové vady, atd.: rodiče - vysoký krevní tlak, prarodiče - cukrovka

ANAMNÉZA MATKY: Alergie

Anamnéza osobní: 1) onemocnění v dětství: arytmie (kontrola na kardiologie á pět let), zánět štítné žlázy, mononukleóza

2) v pozdějším věku

3) infekční onemocnění

4) úrazy, operace

Transfúze (podání krve): ANO/NE

Reakce na transfúzi ANO/NE

Pokud ANO - jaká

Užívané léky

Návykové látky v těhotenství - kouření: ano/ne

- alkohol: ano/ne

- drogy: ano/ne

Dieta (vegan, vegetarián, diabetik, bez lepku, bez laktózy,...)

Sociální poměry (s kým žije, byt, dům apod)

GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Menstruace od

Cyklus (po kolika dnech / jak dlouho trvá/bolestivá x nebolestivá)

Datum poslední menstruace

Gynekologická onemocnění

POROD 1: Datum narození

1: Způsob porodu

1: Pohlaví

1: Váha/míra

1: Potíže v těhotenství

POROD 2: Datum narození

2: Způsob porodu

2: Pohlaví

2: Váha/míra

2: Potíže v těhotenství

POROD 3: Datum narození

3: Způsob porodu

3: Pohlaví

3: Váha/míra

3: Potíže v těhotenství

POROD 4: Datum narození

4: Způsob porodu

4: Pohlaví

4: Váha/míra

4: Potíže v těhotenství

Samovolné potraty (počet)

Umělá přerušení těhotenství (počet)

Mimoděložní těhotenství

NYNĚJŠÍ TĚHOTENSTVÍ: Umělé oplodnění: ANO/NE

Onemocnění, potíže, hospitalizace

Předpokládaný termín porodu podle poslední menstruace

Předpokládaný termín porodu podle UZ ve 13. týdnu těhotenství

Screening I. trimestr jeho datum + fyz./poz.

Screening II. trimestr jeho datum+ fyz./poz.

Screening III. trimestr jeho datum+ fyz./poz.

ODBĚRY: Krevní skupina

Rh faktor

Protilátky

GBS

HIV

HbSAgBWR (TPHA, syfilis)

BWR (TPHA, syfilis)

Těhotenská cukrovka: ANO/NE

Lékařem nařízená dieta

Výška

Váha před otěhotněním

JMÉNA PRO CHLAPCE

JMÉNA PRO DĚVČE

Zájem o nadstandardní ubytování po porodu ANO/NE

POZOR, NEJEDNÁ SE O REZERVACI POKOJE. Může se stát, že z kapacitních důvodů nebude v našich silách Váš požadavek uspokojit. Jakmile dojde k uvolnění pokoje, ihned Vám bude pokoj nabídnut.

PORODNÍ PLÁN: Konzultace možná při první návštěvě těhotenské poradny – CHECK IN

DĚKUJEME ZA VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU

Odeslat formulář

Sepsání porodopisu

ZMĚNY OD ŘÍJNA

Sepsání porodopisu

Informace o pracovišti

Nutné souhlasy k vytištění

Elektronické sepsání (registrace) k porodu