Sepsání porodopisu

Elektronické sepsání (registrace) k porodu

Sepisování porodopisů: je možno od 32. týdne těhotenství ve 2. NP budovy E (vpravo). K sepsání porodopisu potřebujete těhotenskou legitimaci, vyplněný dotazník a u neoddaných rodičů potvrzení z matriky o příjmení dítěte.

NASTÁVAJÍCÍ MAMINKA: Jméno, příjmení, titul:

Rodné příjmení

Rodinný stav

Rodné číslo

Zdravotní pojišťovna

Datum narození

Místo narození

Adresa trvalého bydliště

Adresa přechodného bydliště

Kontakt (telefonní číslo)

Státní občanství

Zaměstnavatel

Povolání

Nejvyšší dosažené vzdělaní: 1-základní, 2-vyučena, 3-maturita, 4-vysokoškolské

Obvodní gynekolog

Praktický lékař

Alergie

OTEC DÍTĚTE: Jméno, příjmení, titul

Rodné číslo

Datum narození

Místo narození

Kontakt (telefonní číslo)

Adresa trvalého bydliště

Státní občanství

Povolání

Nejvyšší dosažené vzdělaní: 1-základní, 2-vyučena, 3-maturita, 4-vysokoškolské

Datum sňatku

ANAMNÉZA: Rodinná: (rodiče, prarodiče, sourozenci) - nádory, vysoký krevní tlak, cukrovka, epilepsie, srdeční onemocnění, vrozené vývojové vady, atd.

ANAMNÉZA: Osobní: 1) onemocnění v dětství

2) v pozdějším věku

3) infekční onemocnění

4) úrazy, operace

Transfúze (podání krve): ANO/NE

Reakce na transfúzi ANO/NE

Pokud ANO - jaká

Užívané léky

Návykové látky v těhotenství - kouření

- alkohol

- drogy

ANAMNÉZA: Gynekologická: Menstruace od ...let

Cyklus (po kolika dnech / jak dlouho trvá)

Datum poslední menstruace

Gynekologická onemocnění

PORODY: 1) Datum narození

1) Způsob porodu

1) Pohlaví

1) Váha / míra

1) Potíže v těhotenství

PORODY: 2) Datum narození

2) Způsob porodu

2) Pohlaví

2) Váha / míra

2) Potíže v těhotenství

PORODY: 3) Datum narození

3) Způsob porodu

3) Pohlaví

3) Váha / míra

3) Potíže v těhotenství

PORODY: 4) Datum narození

4) Způsob porodu

4) Pohlaví

4) Váha / míra

4) Potíže v těhotenství

Samovolné potraty (počet):

Umělá přerušení těhotenství (počet):

Mimoděložní těhotenství

NYNĚJŠÍ TĚHOTENSTVÍ: umělé oplodnění ANO/NE

Onemocnění, potíže, hospitalizace

Předpokládaný termín porodu podle poslední menstruace

Předpokládaný termín porodu podle UZ ve 13. týdnu těhotenství

ODBĚRY: Krevní skupina + Rh faktor

Protilátky

GBS

HIV

HbSAgBWR (TPHA, syfilis)

BWR (TPHA, syfilis)

Těhotenská cukrovka: ANO/NE

Lékařem nařízená dieta

Výška

Váha před otěhotněním

JMÉNA PRO MIMINKO: chlapec

JMÉNA PRO MIMINKO: děvče

Zájem o nadstandardní ubytování po porodu ANO/NE

POZOR NEJEDNÁ SE O REZERVACI POKOJE. může se stát, že z kapacitních důvodů nebude v našich silách Váš požadavek uspokojit. Jakmile dojde k uvolnění pokoje, ihned Vám bude pokoj nabídnut

PORODNÍ PLÁN: Předat ke konzultaci je možné ve dnech Po-Pá 9:00-13:00, pavilon E, 1.NP, Porodní sál.

DĚKUJEME ZA VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU

Odeslat formulář